临床案例
小A发口服药时，发现医生为患者张阿姨开了麦滋林，就对张阿姨说，这包麦滋林是医生为您治疗胃、十二指肠溃疡的，一天三次。
张阿姨说，我没有胃、十二指肠溃疡呀，我这胃好着呢。小A赶忙说，那我去跟您的医生确认一下。
出来病床，小A就想到张阿姨刚做完外阴手术，术后会阴有些肿胀，小A昨天刚为张阿姨做过硫酸镁湿热敷。意识到医生可能弄混了药，本来想开取的可能是另一种药物迈之灵。
于是小A找到医生，述说了患者的疑问及自己的怀疑。住院医生说查房时教授因为患者外阴肿胀，口头嘱其加上“maizhilin（音）”口服。翻看药品说明后，住院医生意识到自己应该是弄混了两种药物，重新为患者开了治疗肿胀的迈之灵。
两种药有何区别？
麦滋林(L谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒)，为略带浅蓝色的颗粒剂，用于胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。一般一天三次，一次一包口服。
迈之灵，则为浅棕红色圆形糖衣片，饭后口服，成人每日二次，早、晚各一次，每次一至二片。适应症为：
1、用于慢性静脉功能不全，静脉曲张，深静脉血栓形成及血栓性静脉炎后综合征引起的下肢肿胀、痉挛、瘙痒、灼热、麻木、疼痛、疲劳沉重感、皮肤色素沉着、郁血性皮炎、溃疡、精索静脉曲张引起的肿痛等。
2、用于手术后、外伤、创伤、烧烫伤所致的软组织肿胀，静脉性水肿。
3、痔静脉曲张引起的内、外痔急性发作症状。如：肛门潮湿、瘙痒、出血、疼痛等。
迈之灵因为可引起轻微胃肠道不适，胃溃疡患者慎用。而麦滋林却正是用于胃溃疡患者。
本案中，住院医生对妇科临床用药不熟悉，听到教授的查房指示，相当然地开出药物，没有进一步查看药品的适应范围，险些酿成错误用药。多亏护士在给药的时候认真对患者进行了用药宣教，否则很有可能这一错误的医嘱就要实施在患者头上，既延误病情，又可能造成不良后果。可见，护士作为患者安全的最后一道守门人，作用是多么的重要！
另一方面，临床上类似的听似药物不只这两种。此案也提示我们，对于听似药物一定注意区分，发药前明确药物使用目的，避免出错。医院信息系统上，最好设置预警功能，在医生开具药物医嘱时，将名称相似的药物一一列出并加上提示，以便医生或护士进一步确认，规避用药错误风险。