病历模板（病例p图软件）
创新医考
临床执业医师
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病历摘要 患者，男，35岁。发作性上腹胀痛不适5年。 患者于5年前过量进食后出现上腹部隐痛，伴恶心，无发热、呕叶及腹泻，自服硫糖铝、法莫替丁后疼痛症状缓解。此后每当饮食不当即感上腹隐痛、胀满，症状时轻时重，可伴嗳气，偶有胃灼热、反酸。患病以来，食欲正常，无剧烈腹痛发作，也无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，否认慢性肝炎、糖尿病和高血压病病史，无手术史，吸烟15年，20支/日。 查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 15次/分，BP 125/80mmHg。一般情况好，浅表淋巴结无肿大，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常。腹部平坦，无胃型及蠕动波，腹壁柔软，剑突下偏左轻压痛，无反跳痛，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，肠鸣音正常。 辅助检查：胃镜检查示胃窦黏膜充血，色泽红白相间，以红为主，可见散在出血点和少量糜烂。腹部超声检查示肝、胆、胰、脾、肾大致正常。胸片心电图未见异常。 |
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评分标准 |
总分22分 |
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一、初步诊断 |
4分 |
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慢性非萎缩性胃炎 |
4分 |
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二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） |
5分 |
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（1）中青年男性，慢性发病。 |
1分 |
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（2）发作性上腹隐痛不适5年。 |
1分 |
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（3）心肺未见异常，剑突下偏左轻压痛。 |
1分 |
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（4）胃镜检查示胃窦黏膜充血，红白相间。 |
2分 |
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三、鉴别诊断 |
3分 |
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1.慢性胆囊炎，胆石症 |
1分 |
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2.胃溃疡 |
1分 |
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3.慢性活动性肝炎 |
1分 |
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四、进一步检查 |
5分 |
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1.幽门螺杆菌（Hp）检测。 |
2分 |
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2.肝炎病毒标志物检测、肝功能。 |
1分 |
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3.血清学检测：促胃液素、抗壁细胞抗体、抗内因子抗体、维生素B12。 |
2分 |
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五、治疗原则 |
5分 |
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1.一般治疗：戒除不良生活习惯。 |
1分 |
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2.消除病因，解除症状，防止复发。 |
1分 |
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3.明确反复发作的原因，若Hp阳性，则应进行幽门螺杆菌根除治疗。 |
3 |