业内人士预测，未来口腔耗材的价格将逐渐走低，但体现医生技术和劳动价值的诊疗费用还会小幅上升。 （视觉中国/图）
一颗种植牙花了1.8万，相当于新房两个月的月供。这是80后白领陈茜种完牙后，给自己算的一笔账。
回想起来，陈茜最懊恼的莫过于没有在牙齿出现小黑点时及时治疗。等到烂牙松动，根管治疗为时已晚，如果不拔掉、不种植，很容易影响周边牙齿。
比牙疼更疼的，是看完牙付款时的心疼。重点是，还刷不了医保。
“一个县级以下医院，平均一颗种植牙治疗费用约在6000元-2万元不等，如果种全口牙，相当于在县城买套房。”2021年全国两会期间，全国人大代表李小莉建议“将种牙纳入医保”，得到一票网友支持。
毕竟，中国人的缺牙总颗数以亿计算。2017年第四次全国口腔健康流行病学调查显示，35-44岁、55-64岁、65-75岁人群的平均牙量为29颗、26颗和22颗。种植牙在城市中年群体、农村中年群体和老年人群中的渗透率分别约为20%、5%和0.1%，以此估算，国内种植牙市场的潜在需求数量约为四千多万颗。
在心脏支架经历了从1.3万元到700元的断崖式降价后，什么时候能实现“看牙自由”，成了包括陈茜在内的牙疾患者们最热切的愿望。
口含“高配宝马”，“洋品牌”垄断市场
引发全民吐槽的种植牙，从何时起变得如此之贵？
广州莲之花口腔创始人黄建生回忆，27年前自己在广东省口腔医院工作时，种一颗牙就要四五千元，“来的病人比我有钱多了”。种牙界的“金字招牌”上海交通大学附属第九人民医院口腔种植科，2000年前后的收费也近五千。医院所在黄浦区是上海的中心城区，当时房价不过每平米4000元。
20年后，在北上广深等一线城市，种植牙万元起步已成常态。华西口腔医学院主任医师周学东曾透露，该院最贵的种植体8万元一颗，如果种全口牙，相当于嘴含一辆“高配版”宝马。
无论是公立医院还是民营诊所，患者都面临多档选择。一颗几立方厘米的种植牙，报价低则四五千元，高的三四万元。种植费用会被拆解成种植体、牙冠、手术费、术后维护等多个细分项目，但其中形似“螺丝钉”的种植体——牙槽骨中充当牙根的“钉子”，才是核心变量。
在种植体这条“鄙视链”上，顶端是瑞典和瑞士的欧系品牌，每颗1.3万元-3万元不等；美国、德国、以色列等品牌则盘踞着中端市场。韩国和国产种植体主打中低端市场，平均每颗价格4000元-8000元不等。
20世纪90年代，国内刮起了一阵口腔种植热，欧美牙种植体率先进入国内市场，种植体厂商主推公立医院，研发实力和较全面的数据让牙科医生逐步接受这些大品牌。正是在这“失去的十年”，国际上最先进的口腔种植理念和技术传入中国，产品也趁势抢滩中国市场。
2005年前后，以登腾和奥齿泰为代表的韩系种植体强势入华。此时民营口腔市场亦有众多牙医迫切需要学习种植技术，韩国厂商抓住这一机会，主打低价策略，将种植培训做得风生水起，顺势收获了一批牙科医生。
“扫盲”工作让韩系品牌获得了丰厚回报。“国内民营口腔种植市场可以说是被韩系品牌带起来的。”某国产种植体销售人员王浩告诉南方周末记者。
目前共有38个进口种植体获得了国家药监局批准上市。以瑞典诺贝尔（Noble Biocare）、瑞士士卓曼（Straumann）、德国费亚丹（Ankylos）、美国捷迈邦美（Zimmer Biomet）、韩国奥齿泰（Osstem）等品牌为代表的外资，占据了国内90%以上的市场份额。
种牙这种个性化需求较强、市场竞争充分的项目，不实行政府指导价政策。“洋品牌”垄断种植体市场，定价权在厂商手里，医院在采购时难有议价能力。
王浩透露，种植体销售分为厂家直销和经销商代理两种模式，一些品牌定价高，实际是将利润用于学术推广和种植培训，“欧美大牌种植体每颗成本三五千，其中可能有近1000元用于后期市场维护”。花更多的钱去铺市场，品牌溢价也更高，客观推高了种植体的价格。
而市场对种牙又存在刚性需求。智库前瞻产业研究院的数据显示，从2011年到2018年，国内年种植牙从12万颗增长至240万颗，是全球增长最快的种植牙市场之一。在此背景下，种植牙价格居高不下。
国产品牌：一二线城市难觅踪影
种牙想要降价，长远之计在于种植体国产化。
“都知道要加速国产替代，但现在怎么替代？一二线城市的公立医院目前几乎不用国产种植体，我们医院一颗都不采购。”国内排名前三的一家口腔种植科主任告诉南方周末记者。
并不是没有国产种植体——目前已有15个国产品牌获批上市。早在1992年，华西医科大学卫生部口腔种植科技中心研发的纯钛牙种植体（CDIC）就拿到了国家药监局的临床准入证。
此后几年，市面上冒出了多种国产种植体，但由于没有标准的指导原则和监管措施，质量良莠不齐，种牙的“成活率”很低，产品逐渐被市场淘汰。“很多医生伤透了心。”天津一家连锁口腔诊所的负责人回忆。
韩系品牌大肆进入中国市场约五年后，2010年开始，以百康特、创英、威高为代表的国产种植体才陆续获批上市。虽不乏威高这样拥有完全自主知识产权的品牌，但大多数国产品牌还是以仿制欧美的设计思路或技术为主。
小小一颗种植牙要负重工作数十年不感染、不松动，对材料的要求极高，不仅需要对抗酸碱腐蚀，还要有极好的生物相容性和足够的机械强度。
华西牙种植医院原院长吴大怡向南方周末记者介绍，大多数国产种植体还处于技术跟随阶段，表面处理技术和加工精密度与进口品牌相比存在一定差别，“进口种植体使用的数控加工机床，最初用于制造瑞士手表，加工精度精确到微米级，中国以前依赖进口”。
8年前，王浩入职一家国产种植体企业，去口腔诊所推销产品时经常被“扫地出门”，“医生们觉得国产品牌就是不行，连看都不想看”。有医生直接告诉他，“不想因为国产种植体砸了招牌”。
“国产品牌因为起步晚，现在还拿不出足够长时间的报告。”王浩坦言。没有远期数据，医生不敢使用——牙齿植入后一旦出现问题，修复非常麻烦。对于长期留在口腔内的种植体，患者也更愿意多花几千元买个安心。
如今，国产种植体在一二线城市几乎难觅踪影，而三四线城市患者对价格敏感，需要质量可靠且便宜的产品。CDIC的核心研发者之一吴大怡坦言，CDIC也只有三四线城市的几百家口腔治疗机构仍在使用。
参考骨科耗材的情况，国产种植体的技术或许很快就能赶上，但如何让市场接受却是个难题。
“很多医生习惯性认为进口和国产就是两种档次，国产品牌大多走低价亲民路线，哪怕质量再好，也卖不出高价，这意味着厂商拿不出足够的费用做学术推广，难以得到专家们的认可。”王浩解释，国产品牌由此陷入了恶性循环。
高昂治疗费，进了谁的口袋？
不为公众所知的是，种植体等耗材在种牙总费用中的占比并不高。多位口腔种植医师告诉南方周末记者，该占比一般不超过40%，种植量大的诊所批量采购，拿的是批发价，实际耗材成本更低。
材料成本三四千，收费两三万，“暴利”成为种植牙摘不掉的标签。高昂的治疗费究竟进了谁的口袋？
“种植牙本质上是一套解决方案，而不单是种植体耗材。”前述国内排名前三的一家口腔种植科主任解释，口腔种植的人力成本远高于材料成本。
一个种植牙患者至少需要4-5次就诊，其间需要一位种植医生、2-3名护士配合，还需要修复医生以及幕后制作牙冠的口腔技师通力协作。从术前检查到手术过程，口腔专用CT、牙科种植机等昂贵专业设备的使用也推高了服务成本。
不同于其他专科，口腔服务是一门人才依赖型生意。投融资信息对接平台鲸准研究院的一份报告曾指出，在专科医院中，口腔医院的人力成本占收入比例高达44.3%，位居所有医院首位。
“最近几年，一些高考状元纷纷报考口腔医学专业，原因之一是收入体面，较好地体现了医生的技术和劳动价值。”黄建生说。
根据卫生统计年鉴，2018年中国注册口腔医生仅20万人，每百万人拥有口腔医生150人，而发达国家大多在500-2000人。“合格的口腔种植医生更少。”吴大怡说，口腔种植不是本科阶段的教学内容，更多属于毕业后的再教育。医院等级越高、医生资历越深，种牙的收费往往越高。
不过，南方周末记者检索上市公司财报发现，即便刨去人力成本，口腔医疗服务仍是一门毛利颇高的生意，上市公司通策医疗、小白兔口腔、华齿口腔过去几年的毛利率始终保持在40%以上。财报没有显示口腔种植的这一细分类别的成本，但从营收状况来看，种植是诊所的核心服务。
当然，毛利率表象之下，真正决定口腔诊所净利润的，是房租成本和市场营销费用。最近几年，通策医疗的净利率始终维持在20%左右，而竞争对手普遍在10%上下浮动。南方周末记者注意到，通策医疗的销售、管理和财务这“三费”极低，2019年宣传费用仅558万元，销售费用率不到1%，而可恩口腔2019年的销售费用达到6417万元。
黄建生提醒南方周末记者，一些民营口腔诊所的获客成本极高。中国口腔医疗集团在招股书中亦表示，2017年到2020年9月，包括媒体广告、搜索引擎优化在内的营销推广开支占公司销售开支的一大部分，占比分别约为63.2%、50.8%、35.7%及31.9%。
诊疗费仍会上升，种牙入医保不现实
在国外，种牙同样没有“便宜”一说。不同的是，耗材费用较低，医生诊疗费更高。一位曾在德国访学的口腔科医师告诉南方周末记者，德国种一颗牙的基础费用约为2000欧元，患者会根据社区全科牙医的推荐，选择专科医师自费种植，费用还会因为所选医生的资历而浮动。
昂贵的治疗费吓退了不少华人。疫情之前，每个月都有患者从中国香港甚至欧美国家忍着牙疼打“飞的”回内地种牙。
黄建生预测，在可见的未来，口腔耗材的价格将逐渐走低，但体现医生技术和劳动价值的诊疗费用还会小幅上升。
和全世界几乎所有国家一样，属于医疗美容修复范畴的种植牙暂未纳入医保。在国内，牙周病、牙龈炎等属于治疗性质的牙科项目已经进入医保。
在医保压力与日俱增的情况下，将种牙纳入医保并不现实。按全国潜在种植牙需求量4000万颗、每颗1万元计算，假如医保支付50%，共计2000亿元，相当于2020年医保基金总支出的1/10。
即便种植牙被纳入医保，像心脏支架那样经历“灵魂砍价”，结果很可能是公立医院放弃这项业务。它既不是救命的刚需，也不是口腔治疗的必选项——95%以上的种植修复都有替代方案，比如安装活动假牙或固定烤瓷牙。
相比之下，种植牙更舒服、更美观、功能更好，代价自然是贵。黄建生将种牙比作买车，“人人都想买豪车，但不可能人人都开保时捷”。
在口腔医疗这个早就高度市场化的领域，看似畸高的种牙定价，实则是充分竞争之后的产物。目前，民营诊所的种牙费用一般高于当地的公立医院。
“口腔本来就是市场化程度最高的专业，医院怎么可能箍得住种植大夫？”口腔医学科普达人、湖北省孝感市中心医院口腔科副主任医师徐勇刚在一篇文章中写道，如果国家强行降价，公立医院的医生估计会跑光。缺牙患者只能去民营诊所，种牙价格随着业务集中水涨船高，最终可能是更多的人种不起牙。
作为口腔医生，黄建生更愿意看到口腔疾病的前期干预和预防被纳入医保。一颗牙到了种植阶段，意味着已经错过了多个容易被治疗的阶段。如果每天早晚都至少花上3分钟，以标准的“巴氏刷牙法”认真刷牙，正确使用牙线和冲牙器、定期洗牙，那么不管种植牙涨不涨价，可能都与你无关。
（应受访者要求，文中王浩为化名）
南方周末记者 马肃平