恶性胸腔积液可发生于肺癌患者，特别是腺癌患者，且常与预后不良有关。恶性胸腔积液患者中位生存期约为5.5个月，而非恶性胸腔积液患者约为7.5个月。在过去的十年中，与基于组织学的全身化疗相比，以基因型为基础的靶向治疗作为主要标准方法已经显著改善了预后。

间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因重排在3%-5%的非小肺癌中存在，尤其是年轻、从不吸烟或轻度吸烟的患者。

2021年11月9日，Karger医学电子期刊报告了在两例继发于晚期ALK重排肺腺癌的恶性胸腔积液的年轻女性中，采用ALK抑制剂的不同策略后治疗成功。

案例分析

案例一

2014年9月，一名28岁非吸烟女性因呼吸困难和左胸痛入院。胸部CT示左侧大量积液伴肺不张。胸膜引流后症状立即缓解，细胞学胸膜液显示转移性腺癌。

随后的CT扫描显示左肺门肿瘤使左主支气管狭窄，并伴有双侧纵隔和多个全身淋巴结。正电子发射断层扫描-计算机断层扫描证实了IVb临床期的诊断。ALK重排肺腺癌的明确诊断是通过支气管活检，肿瘤使左主支气管狭窄。

患者接受培美曲塞联合顺铂治疗，每3周一次，持续4个周期；同时，连续一年口服克唑替尼250mg，每日两次。

尽管获得了显著的反应，但延迟的副作用包括腹泻、恶心和便秘导致10-12个月内停止治疗。克唑替尼改为布加替尼（每日180 mg），1年后在CT扫描中观察到病情改善，2年后直到今天实现了持久的完全缓解。

图注：a.诊断时胸部CT图像；b.正电子发射断层扫描-计算机断层扫描显示左侧肺门病变和膈胸膜增厚，纵隔和右侧颈部淋巴结病变为强烈的FDG；c/d.腺癌，柱状细胞，核偏心性，染色质开放；e/f.冠状位和经轴位胸部CT扫描显示布加替尼治疗1年至2年部分和完全缓解。

案例二

2019年3月，一名25岁不吸烟女性因咳嗽和严重呼吸困难入院。胸部CT显示右侧胸腔积液，胸膜底部增厚，右肺不张，并累及多个纵隔淋巴结。经胸超声和胸膜镜检查结果与胸部CT扫描成像呈镜像状。

超声引导胸腔穿刺引流渗出的黄液，胸腔积液诊断为ALK重排肺腺癌，胸腔镜胸膜活检证实。全身正电子发射断层摄影术18FDG证实为IVa临床期。

随后，给予艾乐替尼（300 mg，每日2次）联合化疗治疗，3周内呼吸道症状消失。3个月后，胸部CT显示原发肿瘤明显改善，15个月后完全缓解。

图注：a.诊断时的胸部CT图像；b/c.经胸超声显示胸膜镜证实的胸腔积液和转移结节；d.腺癌呈腺泡状，显示腺体结构和肿瘤细胞聚集，周围核和丰富的细胞浆；e.免疫组化分析ALK蛋白在腺泡和实体生长模式肿瘤细胞中的表达(ALK ×20)；f.15个月后胸部CT扫描显示艾乐替尼治疗完全缓解。

小结

在第一个案例中，尽管克唑替尼取得了显著的改善，但患者不耐受其副作用，而布加替尼表现出了良好的耐受性。在这种情况下，证明了布加替尼作为序贯策略治疗的成功。在第二个病例中，作为一线治疗的艾乐替尼的显著疗效验证了转移到第二代ALK抑制剂是治疗年轻ALK阳性晚期非小细胞肺癌的最佳方法。

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