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个人网上支付委托书

致:XX公司    

本人 XX       系  XX项目XX房号                 业主,申请首次交房2016-2017年度采暖费退费,金额为人民币小写          元,大写:                        。现委托贵公司将此款打入到本人银行的账户里,并保证账户有效,如有问题,由本人承担责任。

开户行: 中国工商银行昌黎碣阳支行

开户名称: 王黎东

银行账号:6212260404002968059

身份证复印件:

银行卡复印件:

     委托人:(手签并按手印)   

            委托日期:    年   月   日

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