个人网上支付委托书
致：XX公司
本人 XX 系 XX项目XX房号 业主，申请首次交房2016-2017年度采暖费退费，金额为人民币小写 元，大写： 。现委托贵公司将此款打入到本人银行的账户里,并保证账户有效,如有问题,由本人承担责任。
开户行： 中国工商银行昌黎碣阳支行
开户名称： 王黎东
银行账号：6212260404002968059
身份证复印件：
银行卡复印件:
委托人：（手签并按手印）
委托日期： 年 月 日
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